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Formulaire d'appel

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Tribunal de santé et sécurité au travail Canada
Ottawa, Canada K1A 0J2

Code canadien du travail partie IISanté et sécurité au travail

Formulaire d'appel

Je veux faire appel d'une décision d'absence de danger d'un agent de santé et sécurité


 
ou

Je veux faire appel d'une instruction émise par un agent de santé et de sécurité


 
Nom de l'appelant ou de l'appelante :

______________________________________________
Titre :
______________________________________________
Adresse :
______________________________________________
Numéro de téléphone :
______________________________________________
Adresse courriel :
______________________________________________
Intimé :
______________________________________________
Nom de l'agent de santé et sécurité :

______________________________________________
Date de la décision ou des instructions :

______________________________________________
Commentaires :
______________________________________________

Date____________________ Signature_____________________________

(Nota : Prière d'inclure une copie de la décision ou de l'instruction si elle est disponible ainsi que les motifs de votre appel.)

47 Clarence, bureau 200,
Ottawa, ON, K1A 0J2
Tél: (613) 957-6344, 1-866-440-3343 Fax: (613) 954-6404

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Date de modification :
2011-12-30