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Formulaire d'appel

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Occupational Health and Safety Tribunal Canada
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Tribunal de santé et sécurité au travail Canada
Ottawa, Canada K1A 0J2

Code canadien du travail partie IISanté et sécurité au travail

Formulaire d'appel

Je veux faire appel d’une décision concernant un refus de travailler : d’absence de danger


 

Que le danger constitue une condition normale d’emploi


 

Que le refus met directement en danger la vie, la santé ou la sécurité d’une autre personne


 


Je veux faire appel d’une instruction


 
Nom de l'appelant ou de l'appelante :

______________________________________________
Titre :
______________________________________________
Adresse :
______________________________________________
Numéro de téléphone :
______________________________________________
Adresse courriel :
______________________________________________
Intimé :
______________________________________________
Nom du fonctionnaire délégué par le ministre:

______________________________________________
Date de la (les) décision(s) ou des instructions :

______________________________________________
Motifs d’appel :
______________________________________________

Date____________________ Signature_____________________________

Veuillez inclure une copie de la (les) décision(s) ou de l’ (des) instruction(s) si disponible.

47, rue Clarence, bureau 200, Ottawa (Ontario) K1A 0J2
Numéro de Téléphone : (613) 957-6344 ou 1-866-440-3343
Numéro de Télécopieur : (613) 954-6404

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Date de modification :
2015-01-13