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Formulaire d'appel

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Occupational Health and Safety Tribunal Canada
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Tribunal de santé et sécurité au travail Canada
Ottawa, Canada K1A 0J2

Code canadien du travail partie IISanté et sécurité au travail

Formulaire d'appel

Je veux faire appel d'une décision d'absence de danger d'un agent de santé et sécurité


 
ou

Je veux faire appel d'une instruction émise par un agent de santé et de sécurité


 

 Nom de l'appelant ou de l'appelante :


______________________________________________

 Titre :

______________________________________________

 Adresse :

______________________________________________

 Numéro de téléphone :

______________________________________________

 Adresse courriel :

______________________________________________

 Intimé :

______________________________________________

 Nom de l'agent de santé et sécurité :


______________________________________________

 Date de la décision ou des instructions :


______________________________________________

 Commentaires :

______________________________________________

 

Date____________________ Signature_____________________________

 

(Nota : Prière d'inclure une copie de la décision ou de l'instruction si elle est disponible ainsi que les motifs de votre appel.)

47 Clarence, bureau 200,
Ottawa, ON, K1A 0J2
Tél: (613) 957-6344, 1-866-440-3343 Fax: (613) 954-6404

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Date de modification :
2014-10-15